Viem noi tam mac nhiem khuan.doc

viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) là tình trạng
bệnh lý do viêm nhiễm với thơng tổn chủ yếu ở lớp nội mạc của
tim. Biểu hiện đại thể thờng gặp là những tổn thơng loét và sùi ở
các van tim. Đây là bệnh rất nặng, nếu không đợc phát hiện và
điều trị sớm bệnh thờng dẫn đến tử vong. Ngày nay dù có nhiều
tiến bộ trong các kháng sinh điều trị cũng nh phẫu thuật nhng tỷ
lệ tử vong của bệnh vẫn còn khá cao.
I. Nguy cơ mắc VNTMNK
A. Nguy cơ cao
1. Van nhân tạo.
2. Tiền sử bị VNTMNK.
3. Tim bẩm sinh có tím.
4. Bệnh hở van động mạch chủ và/ hoặc hẹp van ĐMC.
5. Hở van hai lá.
6. Hẹp van hai lá kèm hở van hai lá.
7. Còn ống động mạch.
8. Thông liên thất.
9. Hẹp eo động mạch chủ.
10. Các phẫu thuật tim mà vẫn tồn tại tình trạng huyết
động bất ổn sau mổ.
B. Nguy cơ vừa
1. Sa van hai lá có gây hở van hai lá.
2. Hẹp hai lá đơn thuần.
3. Bệnh lý van ba lá.
4. Hẹp động mạch phổi.
5. Bệnh cơ tim phì đại lệch tâm.
6. Bệnh van ĐMC có hai lá van hoặc vôi hoá van động
mạch chủ mà cha ảnh hởng nhiều đến huyết động.
7. Bệnh thoái hoá van ở ngời già.
49
8. Các phẫu thuật tim mà tình trạng huyết động sau mổ
ít biến động (trong thời gian 6 tháng sau mổ).
C. Nguy cơ thấp
1. Sa van hai lá không gây hở hai lá.
2. Hở ba lá trên siêu âm tim mà không kèm theo bất th-
ờng van.
3. Thông liên nhĩ lỗ thứ hai đơn thuần.
4. Mảng xơ mỡ động mạch.
5. Bệnh động mạch vành.
6. Cấy máy tạo nhịp.
7. Các phẫu thuật tim mà tình trạng huyết động sau mổ
không biến động, thời gian > 6 tháng sau mổ.
II. Nguyên nhân
A. Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân van tự nhiên: hay
gặp nhất là liên cầu khuẩn (viridans Streptococcus và các
phân nhóm khác) chiếm khoảng 60%, Staphylococcus
25%, Enterococcus, nhóm HACEK (Haemophilus,
Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, và Kingella)
khoảng 3%.
B. Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân dùng ma tuý đ-
ờng tĩnh mạch: thờng hay bị tổn thơng van tim bên
phải và hay gặp nhất là tụ cầu vàng (S. aureus), ngoài ra
đôi khi có thể gặp nấm.
C. Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân van nhân tạo: có
thể xảy ra sớm hoặc muộn. Thờng hay xảy ra trong 6
tháng đầu sau thay van. Thờng hay gặp tụ cầu vàng (S.
aureus), vi khuẩn gram âm, có thể do nấm làm tiên lợng
bệnh thêm phần nặng.
D. Viêm nội tâm mạc có cấy máu âm tính (10-30%):
thờng gặp ở bệnh nhân đã dùng kháng sinh trớc đó, cũng
cần chú ý ở nhóm có vi khuẩn gây bệnh mọc muộn: do
nấm, nhóm HACEK, Legionella, Chlamydia psittaci,
Coxiella, Brucella, Bartonella
50
E. Viêm nội tâm mạc do nấm: thờng gặp Candida và
Aspergillus, hay gặp ở bệnh nhân van tim nhân tạo, có
thiết bị cơ học cài ghép trong tim, suy giảm miễn dịch,
dùng thuốc ma tuý đờng tĩnh mạch. Bệnh cảnh phức tạp
và tiên lợng rất nặng.
III. Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm chẩn đoán
Là biểu hiện bởi 3 hội chứng: (Bảng 16-1)
1. Nhiễm trùng hệ thống.
2. Tổn thơng nội mạc mạch.
3. Phản ứng hệ miễn dịch với nhiễm trùng.
Nói tóm lại: trớc một bệnh nhân với tam chứng kinh điển nh: sốt,
thiếu máu, tiếng thổi ở tim cần nghĩ tới khả năng VNTMNK.
Vấn đề cấy máu: là một xét nghiệm cực kỳ quan trọng để
chẩn đoán bệnh cũng nh định hớng điều trị. Phải thực hiện sớm
ngay khi có chẩn đoán lâm sàng. Lấy ít nhất 3 mẫu máu riêng
biệt trong 24 giờ, ở những vị trí tĩnh mạch khác nhau, mỗi lần
nên lấy ở 2 ống nghiệm ái khí và kị khí riêng. Vì VNTMNK là
hiện tợng có mặt vi khuẩn liên tục trong máu nên không cần phải
chờ lúc sốt đỉnh cao mới lấy máu cho dù cấy máu khi bệnh nhân
đang sốt thì tỷ lệ dơng tính sẽ cao hơn. Cần lu ý là khi cấy máu
gọi là âm tính trong những ngày đầu thì phải tiếp tục cấy tiếp vì
một số vi khuẩn nh đã nói trên mọc rất muộn.
IV. Tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMNK
Ngày nay, hầu hết các tác giả dùng tiêu chuẩn Duke cải
tiến vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất (Bảng 16-2a và16-2b).
Tiêu chuẩn bao gồm: VNTMNK chắc chắn (về giải phẫu bệnh
và về lâm sàng), VNTMNK có thể và loại trừ VNTMNK.
Đối với VNTMNK chắc chắn trên giải phẫu bệnh thì chỉ
cần 1 trong 2 tiêu chuẩn là đủ.
Đối với VNTMNK chắc chắn trên lâm sàng thì cần có 2
tiêu chuẩn chính, hoặc 1 tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ,
hoặc có 5 tiêu chuẩn phụ.
51
VNTMNK có thể khi không đủ tiêu chuẩn nói trên nhng
cũng không đủ tiêu chuẩn loại trừ.
Loại trừ VNTMNK khi các dấu hiệu lâm sàng đợc giải
quyết sau 4 ngày dùng kháng sinh, hoặc không có bằng chứng
giải phẫu bệnh sau 4 ngày dùng kháng sinh.
A B
Hình 16-1. Sùi nội mạc thân động mạch phổi (A); Sùi
van động mạch phổi (B).
C D
Hình 16-2. Sùi van động mạch chủ (C) gây hở van động
mạch chủ nặng (D). LA: nhĩ trái, MV: van hai lá, V: sùi, AV:
van động mạch chủ, Ao: động mạch chủ, RV: thất phải, LV:
thất trái, AR: hở van động mạch chủ.
52
Bảng 16-1. Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của VNTMNK.
Biểu hiện Triệu chứng cơ năng Thăm khám Các thăm dò
Nhiễm trùng
hệ thống.
Sốt kéo dài, rét run, vã mồ
hôi, khó chịu, yếu cơ, ngủ
lịm, mê sảng, đau đầu, mất
ngủ, sụt cân, đau lng, đau
khớp, đau cơ Có thể khai
thác thấy đờng vào: mũi
họng, răng miệng, ngoài
da, tiết niệu, tiêm chích
Sốt.
Xanh tái.
Sụt cân.
Suy nhợc.
Lách to.
Thiếu máu.
Tình trạng thiếu máu.
Tăng bạch cầu máu.
Tăng tốc độ lắng máu.
Cấy máu dơng tính.
Bất thờng dịch não tuỷ.
Tổn thơng
nội mạc tim
mạch.
Khó thở, đau ngực, liệt khu
trú, tai biến mạch não, đau
bụng, đau và lạnh đầu chi.
Tiếng thổi mới ở tim.
Suy tim.
Đốm xuất huyết dới da, mắt,
cơ.
Nốt Roth.
Nốt Osler.
Tổn thơng Janeway.
Đốm xuất huyết.
Tai biến mạch não.
Phình vi mạch não.
Thiếu máu hoặc tắc mạch chi.
Đái máu vi thể.
Chụp tim phổi.
Siêu âm tim.
Chụp mạch máu.
CT scan sọ não.
53
Bảng 16-1. Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của VNTMNK (tiếp theo).
Phản ứng
miễn dịch.
Đau khớp, đau cơ, viêm
bao gân.
Viêm khớp.
Các dấu hiệu tăng urê máu.
Móng tay khum
Protein niệu,
Hồng cầu niệu, trụ niệu,
Tăng urê máu,
Nhiễm toan máu.
Tăng gramma globulin.
Thấy có yếu tố dạng thấp,
giảm bổ thể và phức hợp
miễn dịch trong máu.
Tìm kháng thể kháng tụ
cầu trong máu.
Bảng 16-2a. Tiêu chuẩn Duke chẩn đoán chắc chắn VNTMNK trên giải phẫu bệnh.
Tìm thấy vi khuẩn (nấm) bằng nuôi cấy hoặc soi tế bào ở:
Cục sùi trong tim.
Cục sùi bắn đi gây tắc mạch.
ổ áp xe trong tim.
Hình ảnh tổn thơng giải phẫu bệnh:
Thấy ở cục sùi hoặc ổ ápxe trong tim có hình ảnh tế bào học của viêm nội tâm mạc đang tiến
triển.
54
Bảng 16-2b. Tiêu chuẩn Duke trên lâm sàng.
Tiêu chuẩn chính:
Cấy máu dơng tính đặc trng cho VNTMNK:
Loại vi khuẩn điển hình (ở ít nhất 2 mẫu máu): viridant Streptococcus; S. bovis; nhóm HACEK;
S. aureus hoặc Enterococcus.
Cấy máu dơng tính bền vững:
Tồn tại loại vi khuẩn ở hai mẫu máu khác nhau ít nhất 12 giờ, hoặc
Tồn tại loại vi khuẩn ở cả 3 mẫu máu, hoặc ở phần lớn trong 4 hoặc hơn các mẫu máu cách biệt
mà thời điểm của mẫu đầu và mẫu cuối cách nhau ít nhất 1 giờ.
Bằng chứng tổn thơng nội tâm mạc: Bằng chứng siêu âm tim:
Khối sùi di động lúc lắc trong tim, dính với van tim hoặc các cấu trúc trong tim, hoặc ở các cấu
trúc nhân tạo (van) mà không giải thích đợc về hình dáng giải phẫu thông thờng của tim, hoặc
Hình ảnh ápxe, hoặc
Hình ảnh đứt tách mới một phần van nhân tạo, hoặc
Hình ảnh hở van tim mới xảy ra.
Tiêu chuẩn phụ:
1. Tiền sử:
Có bệnh van tim từ trớc.
Tiêm chích ma tuý
55
Bảng 16-2b. Tiêu chuẩn Duke trên lâm sàng (tiếp theo).
2. Sốt trên 38
o
C.
3. Tổn thơng mạch máu:
Tắc mạch lớn.
Nhồi máu phổi nhiễm khuẩn.
Phình mạch hình nấm.
Xuất huyết nội sọ.
Xuất huyết mô liên kết.
Tổn thơng Janeway.
4. Hiện tợng miễn dịch:
Viêm cầu thận.
Nốt Osler.
Chấm Roth.
Yếu tố dạng thấp.
5. Bằng chứng vi khuẩn:
Cấy máu dơng tính nhng không đủ tiêu chuẩn chính.
Xét nghiệm huyết thanh với các tác nhân gây VNTMNK có bằng chứng đang hoạt động.
6. Siêu âm tim nghi ngờ hình ảnh của VNTMNK nhng không đủ bằng chứng quy định trong tiêu chuẩn
chính
56
V. Điều trị
A. Nguyên tắc điều trị
1. Kháng sinh cần đợc cho sớm ngay sau khi cấy máu
kết thúc. Trong lúc chờ kết quả cấy máu thì cho
kháng sinh theo quy ớc: thờng dùng quy ớc là
Ampicilin 2g tiêm tĩnh mạch (TM) mỗi 4 giờ kết hợp
với Gentamycin 1,0 mg/kg cân nặng TM mỗi 8 giờ.
Có thể thay thế bằng Nafcillin 1,5 g tiêm TM mỗi 4
giờ hoặc Vancomycin 1 g tiêm TM mỗi 12 giờ.
2. Khi có kháng sinh đồ cần điều chỉnh kháng sinh theo
chế độ chuẩn (trình bày kỹ ở phần sau).
3. Chú ý kiểm tra và theo dõi các chức năng thận, gan
để chọn kháng sinh và liều thích hợp.
4. Không nên dùng chống đông để ngăn ngừa tắc mạch
trong VNTMNK.
5. Điều trị VNTMNK do nấm thờng phải kết hợp điều
trị nội ngoại khoa.
6. Chỉ định điều trị ngoại khoa can thiệp thờng khó
khăn nhng cũng rất cần thiết trong những hoàn cảnh
nhất định.
7. Việc phòng ngừa VNTMNK ở những bệnh nhân có
nguy cơ là việc hết sức cần đợc chú ý đến.
B. Điều trị cụ thể
1. Điều trị nội khoa:
a. Chế độ dùng kháng sinh cho các loại cầu khuẩn
(Bảng 16-3).
b. Chế độ dùng kháng sinh cho Trực khuẩn mủ xanh
(Pseudomonas aeruginosa) và các vi khuẩn gram âm khác.
Nên dùng loại Penicillin có phổ rộng
(Penicillin mới): Ticarcillin hoặc Piperacillin), hoặc
Cephalosporin thế hệ 3, hoặc Imipenem
Phối hợp với Aminoglycoside.
57
Bảng 16-3. Lựa chọn kháng sinh cho các loại cầu khuẩn.
Loại vi
khuẩn
Chế độ Thời
gian
Lu ý
Liên cầu
viridant,
bovis
1. Penicillin G 4 triệu đv tiêm TM mỗi 6
giờ, kết hợp với Gentamycin 1 mg/kg
mỗi 12 giờ TM, hoặc
2. Penicillin G 4 triệu đv tiêm TM mỗi 6
giờ kết hợp Gentamycin 1 mg/kg TM
mỗi 12 giờ (chỉ cho 2 tuần đầu), hoặc
3. Penicillin G 4 triệu đv tiêm TM mỗi 6
giờ, hoặc
4. Ceftriaxone 2 g tiêm TM hoặc TB 1
lần trong ngày, hoặc
5. Vancomycine 10 mg/kg tiêm TM mỗi
12 giờ.
2 tuần
4 tuần
4 tuần
4 tuần
4 tuần
Chế độ chuẩn, cho bệnh nhân < 65
tuổi, không có suy thận, không có biến
chứng.
Cho bệnh nhân có biến chứng hoặc
liên cầu kháng Penicillin mức độ vừa.
Cho bệnh nhân > 65 tuổi, có suy thận.
Cho bệnh nhân bị dị ứng với Penicillin.
Cho bệnh nhân bị dị ứng với nhóm
Lactamine.
Enterococ
-cus và
các cầu
khuẩn
kháng
Penicillin
1. Ampicillin 2g tiêm TM mỗi 4 giờ kết
hợp với Gentamycin 1 mg/kg TM mỗi
8 giờ, hoặc
2. Vancomycine 15 mg/kg, tiêm TM mỗi
12 giờ kết hợp với Gentamycin 1
mg/kg tiêm TM mỗi 8 giờ
4-6
tuần
4-6
tuần
4 tuần thờng đủ cho các trờng hợp có
triệu chứng < 3 tháng.
Cho các trờng hợp dị ứng với
Penicillin.
58
Bảng 16-3. Lựa chọn kháng sinh cho các loại cầu khuẩn (tiếp theo).
Tụ cầu
vàng (S.
aureus)
1. Nafcillin 1,5 g, tiêm TM mỗi 4 giờ,
hoặc
2. Nh trên kết hợp với Gentamycin 1
mg/kg tiêm TM mỗi 8 giờ trong 3-5
ngày, hoặc
3. Cefazolin 2 g tiêm TM mỗi 8 giờ, hoặc
4. Vancomycin 15 mg/kg tiêm TM mỗi
12 giờ
4-6
tuần
4-6
tuần
4-6
tuần
4-6
tuần
Chế độ chuẩn.
Cho bệnh nhân nhiễm tụ cầu nặng.
Dị ứng với Penicillin.
Dị ứng với Penicillin và
Cephalosporins; cho loại tụ cầu kháng
với Methicillin.
Liên cầu
nhóm A,
Liên cầu
pneumon
-iae
1. Penicillin G, 2 triệu đv tiêm TM mỗi 6
giờ, hoặc
2. Cefazolin, 1 g tiêm TM mỗi 8 giờ.
2-4
tuần
2-4
tuần
Nhóm
HACEK
1. Ampicillin 2 g, tiêm TM mỗi 4 giờ kết
hợp với Gentamycin 1 mg/kg TM mỗi
12 giờ, hoặc
2. Ceftriaxone 1-2 g tiêm TM hoặc tiêm
bắp 1 lần trong ngày.
4 tuần
4 tuần
Gentamycin có thể ngừng nếu vi
khuẩn nhạy cảm với Ampicillin.
Cho bệnh nhân bị dị ứng với Penicillin.
59
c. Điều trị VNTM do nấm.
Thờng dùng Amphotericin B, có thể kết hợp
với Flucytosine.
(a) Amphotericin B: hoà trong Dextro 5%
truyền TM trong 2-4 giờ với liều 0,5
mg/kg/ngày.
(b) Thuốc có độc tính nhiều đến thận.
(c) Flucytosine có độc tính làm ức chế tuỷ x-
ơng, cần theo dõi công thức máu khi điều
trị thuốc này.
Sau khi dùng thuốc 1-2 tuần nên tính đến việc
phẫu thuật thay van.
Một số thuốc dạng uống nh Fluconazole hoặc
Itraconazole có thể dùng phối hợp.
2. Điều trị ngoại khoa:
a. Mục đích cơ bản của điều trị ngoại khoa cho
VNTMNK là lấy đi những mảnh sùi hoặc hoại tử
mà không thể điều trị nội khoa đợc, sửa lại van
hoặc thay van bị tổn thơng.
b. Chỉ định điều trị ngoại khoa cho VNTMNK là
một quyết định khó khăn nhng rất cần thiết trong
một số hoàn cảnh. Khi chỉ định phải cân nhắc
nhiều yếu tố và phải chú ý tới thời điểm can thiệp
(bảng 16-4).
c. Suy tim tiến triển là một trong những chỉ định
chính, vì có tới 90 % chết vì suy tim nếu không đ-
ợc can thiệp kịp thời.
d. VNTMNK ở van nhân tạo thờng đòi hỏi kết hợp
điều trị nội và ngoại khoa.
e. Thời khoảng dùng kháng sinh sau khi mổ ở bệnh
nhân VNTMNK còn cha thống nhất. Các tác giả
cho rằng, nếu mảnh sùi (hoặc áp xe lấy ra trong
mổ cấy có vi khuẩn thì thời gian điều trị sau mổ
phải dài bằng một liệu trình đầy đủ cho điều trị
VNTMNK.
60
Bảng 16-4. Chỉ định phẫu thuật khi VNTMNK.
Chỉ định rõ ràng:
Suy tim không khống chế đợc do tổn thơng van.
Van nhân tạo không ổn định.
Không khống chế đợc hoặc không thể khống chế
đợc nhiễm khuẩn (ví dụ do nấm hoặc
Enterocuccus kháng thuốc kháng sinh).
Tắc mạch tái phát.
Chỉ định tơng đối:
Tổn thơng lan rộng quanh van (dò, ápxe).
Tổn thơng van tự nhiên sau khi đã điều trị tối u.
VNTMNK mà cấy máu âm tính có sốt dai dẳng
không giải thích đợc.
Mảnh sùi to (>10mm) với nguy cơ tắc mạch cao.
VI. Phòng ngừa VNTMNK
Đây là công tác đặc biệt quan trọng đòi hỏi tất cả các thầy
thuốc thực hành cần nắm rõ. Về nguy cơ đã đợc trình bày ở bảng
16-5, trong đó những bệnh nhân có nguy cơ cao và vừa cần phải
đợc phòng ngừa đúng mức khi làm các thủ thuật.
Bảng 16-5. Thủ thuật có nguy cơ VNTMNK cao và vừa.
Các thủ thuật răng miệng, họng:
Các thủ thuật răng miệng có thể gây chảy máu.
Cắt amidan hoặc nạo VA.
Soi thanh quản bằng ống soi cứng.
Các thủ thuật tiêu hoá:
Các phẫu thuật liên quan đến niêm mạc ruột.
Thủ thuật gây xơ trong giãn tĩnh mạch thực quản.
Phẫu thuật đờng mật.
Nội soi đờng mật.
Các thủ thuật đờng tiết niệu:
Soi bàng quang.
Nong niệu đạo.
Phẫu thuật tiền liệt tuyến.
Các thủ thuật khác: Chích, dẫn lu các ổ nhiễm trùng.
61
Bảng 16-6. Chế độ kháng sinh phòng ngừa VNTMNK trong một số thủ thuật.
Bệnh cảnh Loại kháng sinh Liều dùng
A. Chế độ cho các thủ thuật răng,miệng, đờng hô hấp, thực quản
Chế độ phòng chuẩn. Amoxicillin 2g, uống 1 giờ trớc khi làm thủ thuật.
Trờng hợp không uống
đợc kháng sinh.
Ampicillin 2g, tiêm TM hoặc TB 30 phút trớc thủ
thuật.
Trờng hợp dị ứng với
Penicillin.
Clindamycin hoặc
Cephalexin hoặc
Azithromycin.
600mg, uống 1 giờ trớc thủ thuật.
2g, uống 1 giờ trớc thủ thuật.
500 mg, 1 giờ trớc thủ thuật.
B. Cho các thủ thuật đờng sinh dục tiết niệu, dạ dày ruột
ở bệnh nhân nguy cơ
cao.
Ampicillin kết hợp với
Gentamicin (30 phút trớc thủ thuật)
tiếp theo dùng Ampicillin
hoặc Amoxicillin (6 giờ sau).
2g, tiêm TM hoặc tiêm bắp.
1,5mg/kg, tiêm TM hoặc tiêm bắp.
1g, tiêm TM hoặc tiêm bắp.
1g, uống.
ở những bệnh nhân
nguy cơ cao, dị ứng với
Penicillin.
Vancomycin kết hợp với
Gentamycin (trong vòng 30 phút trớc
thủ thuật).
1g, truyền TM trong vòng 1-2 giờ.
1,5mg/kg tiêm TM hoặc TB
ở bệnh nhân nguy cơ
vừa.
Amoxicillin hoặc
Ampicillin.
2g, uống 1 giờ trớc thủ thuật.
2g, tiêm TM hoặc tiêm bắp trong vòng
30 phút trớc thủ thuật.
Bệnh nhân nguy cơ vừa,
dị ứng với Penicillin.
Vancomycin. 1g, truyền TM trong 1-2 giờ và kết
thúc 30 phút trớc khi làm thủ thuật.
62

Xem chi tiết: Viem noi tam mac nhiem khuan.doc